高額療養費の支給

同じ月内に医療機関へ支払った一部負担金(保険対象分)が限度額を超えた場合、申請して認められると、その限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。ただし、70歳未満と70歳以上75歳未満では限度額が異なります。

 1.70歳未満の人の場合

(1)

原則同じ人が同じ月内に、同じ医療機関へ支払った一部負担金(保険対象分)が限度額を超えた場合、申請して認められると、それを超えた額が高額療養費として支給されます。

また、過去1年間で一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は3回目までより低い限度額が設定されており、それを超えた額が高額療養費として支給されます。

所得による自己負担限度額の一覧表
適用区分 所得要件 自己負担限度額
基礎控除後の所得 901万円 超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% < 多数回該当 140,100円 >
基礎控除後の所得 600万円~901万円 以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% < 多数回該当 93,000円 >
基礎控除後の所得 210万円~600万円 以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% < 多数回該当 44,400円 >
基礎控除後の所得 210万円 以下 57,600円 < 多数回該当 44,400円 >
住民税非課税 35,400円 < 多数回該当 24,600円 >

[基礎控除後の所得]とは、総所得金額から基礎控除額33万円を控除した金額に山林所得金額を足した金額です。

(2)

同じ世帯で合算する場合(世帯合算)

同じ人でなくても、同じ世帯で同じ月内に一部負担金を21,000円以上支払った人が複数いるとき、それらを合計して自己負担限度額を超えた額が支給されます。

(3)

長期特定疾病のとき

高額な治療を長期間継続して受ける必要がある厚生労働大臣が指定する以下の特定疾病の人には申請することによって、[特定疾病療養受療証(受療証)]が交付され医療機関の窓口に提示すれば、1か月の自己負担額が1万円までとなります。

特定疾病療養受療証が交付される人

先天性血液凝固因子障害の一部の人

血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人

人工透析が必要な慢性腎不全の人

ただし、人工透析が必要な慢性腎不全の人で、70歳未満の上位所得者の人は、1ヶ月の自己負担額が2万円までになります。

受療証の申請に必要なもの

  • 国民健康保険証
  • 印鑑
  • 特定疾病を証明するもの

(4)

高額療養費の計算上の注意点

  1. 月の1日から月末までの受診を1か月として計算
  2. 差額ベッド代など保険のきかないものや入院時の食事代などは、支給の対象外
  3. 2つ以上の医療機関にかかった場合は別々に計算
  4. 同じ医療機関でも、歯科と他の診療科は別々に計算。また、外来と入院も別々に計算。
    ただし、70歳以上75歳未満の人は、医療機関・歯科の区別なく合算します。

2.70歳以上75歳未満の人の場合

外来(個人単位)の限度額(A)を適用後、入院と合算して世帯単位の限度額(B)を適用します。入院の窓口での自己負担額は、世帯単位の限度額(B)までとなります。

所得による自己負担限度額の一覧表
所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人単位)A
自己負担限度額(月額)
外来+入院(世帯単位)B
現役並み所得者 44,400円 80,100円
+(医療費-267,000円)×1%
[4回目以降 44,400円]
一般 12,000円 44,400円
住民税非課税世帯
低所得者2. 
8,000円 24,600円
住民税非課税世帯
低所得者1.
8,000円 15,000円
  • 現役並み所得者とは、同じ世帯に課税所得145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる世帯の方です(ただし、その世帯の判定対象者の収入合計が一定額未満(単独世帯で383万円、複数世帯で520万円未満)であると申請した場合は[一般]の区分 になります)。
  • 低所得2.とは、同じ世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の人です(低所得1.以外の人)。
  • 低所得1.とは、同じ世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、かつ、その世帯の判定対象者の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差引いた時に0円となる世帯の人です。
  • 75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつになります。

支給方法

(1)限度額認定が適用されない場合

通常医療費の3割(義務教育就学前児童は2割、70歳以上一般所得者は1割、平成26年4月1日以降70歳になる方は2割)をいったん全額負担して頂いた後、以下のものをお持ちの上、健康増進課保険医療係(保健福祉センター内)に償還払いの申請をして下さい。

償還払いの申請に必要なもの・国民健康保険証・印鑑

  • 医療機関の領収書
  • 振込先のわかるもの
  • 課税証明書(他の市町村から転入された方のみ)

(2)限度額認定が適用される場合

[限度額適用認定証]を医療機関に提示することで、窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなります

認定証の交付には申請が必要ですので、以下のものをお持ちの上、健康増進課保険医療係(保健福祉センター内)に認定申請の手続をして下さい。

なお、限度額適用は申請された月の初日からの適用となりますので、できるだけ事前に申請して下さい。

  1. [限度額適用認定証]は住民税非課税世帯の場合は[限度額適用・標準負担額減額認定証]となり、窓口での支払いに加え、食事代も減額になります。
  2. ただし、保険税に滞納がある場合は、認定証の交付が受けられない場合がありますのでご注意下さい。

認定証の申請に必要なもの

  • 国民健康保険証
  • 印鑑
  • 課税証明書(他の市町村から転入された方のみ)
この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部健康増進課保険医療係
能勢町栗栖82番地の1(保健福祉センター)
電話:072-731-3202
ファックス:072-731-2151
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更新日:2017年06月30日