介護保険関係様式について
介護保険に関する様式を掲載しています。
ご利用にあたっては下記の注意事項をご確認いただき、ご利用くださいますようお願いします。
ご利用にあたっての注意事項
ここでは、本町の介護保険に関する申請・届出様式でよく使われるものについて掲載しています。掲載していない様式については、介護保険担当窓口で配布している様式をお使いください。
様式は制度改正等により変更される場合があります。ご利用の都度、最新のデータをダウンロードしてください。
印刷する際の用紙サイズはA4サイズにしてください。
2ページにわたる様式の場合は、両面印刷をしてください。
居宅介護支援事業者・介護保険施設の方が認定資料提示申出を郵便で請求される場合は、110円切手を貼った返信用封筒を同封してください。
その他、申請の手続きなどについては、下記までお問い合わせください。
介護保険の認定申請（要介護・要支援認定）
介護保険 要介護認定申請書（新規申請）（更新申請） 表・裏2頁 (PDFファイル: 614.1KB)
介護保険 要介護認定申請書（区分変更申請） 表・裏2頁 (PDFファイル: 509.3KB)
介護保険 要介護認定申請書の記入方法 (PDFファイル: 656.4KB)
介護保険 認定申請取下申出書 (PDFファイル: 136.8KB)
介護保険被保険者証等の再発行
介護保険 被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 84.0KB)
委任状（被保険者証等再交付申請用） (PDFファイル: 52.6KB)
介護保険被保険者証等を失くしてしまったときなどに提出してください。
（注意）本人以外の方が申請するときは委任状が必要です。（担当ケアマネが代行する場合は不要）
送付先の変更届
介護保険関係のお知らせについて、住民票のある住所以外（ご家族など）に送付先を変更する場合に提出してください。また送付先変更の内容に変更等が生じた場合は速やかに担当窓口へご連絡ください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書及び資料提示申出書
介護保険 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 87.2KB)
介護保険 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 102.5KB)
介護保険 認定資料提示申出書（事業所・施設申出用） 表・裏2頁 (PDFファイル: 124.0KB)
居宅介護支援事業者・介護保険施設の方が認定資料提示申出を郵便で請求される場合は、110円切手を貼った返信用封筒を同封してください。
介護保険要介護認定調査票基本調査資料提示申出書
介護保険 認定資料提示申出書（本人申出用）（施設入所申込用） (PDFファイル: 79.4KB)
施設入所の申込みの際に必要な書類を希望される方は申出書を提出してください。
住宅改修費支給申請書
介護保険 住宅改修を希望される方へ (PDFファイル: 81.2KB)
介護保険 住宅改修事前申請総括票 (PDFファイル: 118.6KB)
介護保険 住宅改修費支給申請書（受領委任） (Wordファイル: 27.2KB)
介護保険 住宅改修費支給申請書（償還払い） (Wordファイル: 23.6KB)
介護保険 住宅改修理由書 (Wordファイル: 52.5KB)
介護保険 住宅改修見積書（参考資料） (PDFファイル: 11.1KB)
介護保険 入院（入所）中に住宅改修が必要とされる理由書 (Wordファイル: 31.5KB)
介護保険 住宅改修改修工事後申請総括票 (PDFファイル: 118.9KB)
福祉用具購入費支給申請書
介護保険 福祉用具購入費支給申請書（受領委任） (Wordファイル: 26.0KB)
介護保険 福祉用具購入費支給申請書（償還払い） (Wordファイル: 22.0KB)
福祉用具購入費の支給申請をされる場合は、申請書と併せて福祉用具サービス計画書（基本情報・利用計画）および購入品のカタログをご提出ください。
※ 福祉用具サービス計画書の様式は、各事業所で定めた様式でかまいません。
福祉用具貸与理由書
介護保険 福祉用具貸与理由書 (Wordファイル: 55.5KB)
負担限度額認定申請書
負担限度額認定制度について (PDFファイル: 427.2KB)
介護保険 負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 416.1KB)
介護保険 同意書（負担限度額認定申請書に別途添付） (PDFファイル: 131.7KB)
申請には、同意書や預金通帳の写しなど必要な書類を添付して提出してください。
介護保険 負担限度額認定申請書類の記入方法 (PDFファイル: 392.4KB)
令和6年8月からの制度改正について (PDFファイル: 240.3KB)
過誤申立
介護保険 介護給付費過誤申立書 (Excelファイル: 51.5KB)
介護保険 総合事業過誤申立書 (Excelファイル: 56.0KB)
事故報告書（事業者用）
介護保険 事業者事故報告書 (Excelファイル: 75.0KB)
施設に入所中の利用者に事故などが起きたときには、速やかにご報告ください。
介護保険事業所での事故発生時の報告等の取扱い (PDFファイル: 205.1KB)
障がい者控除対象者認定申請書
介護保険 障がい者控除対象者認定申請書 (PDFファイル: 99.8KB)
認定調査票の記入について（事業者用）
介護保険 特記事項の記入について（認定調査員用） (PDFファイル: 426.1KB)
特記事項（概況調査）（認定調査員用） (Excelファイル: 108.5KB)
能勢町所定の認定調査票（特記事項）に記入するときにご利用ください。
ショートステイ長期利用理由書
介護保険 短期入所サービス長期利用理由書 (Wordファイル: 18.5KB)
厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護（生活援助）を位置づける居宅サービス計画届出
厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護（生活援助）を位置づける居宅サービス計画の届出書 (Wordファイル: 19.6KB)
- この記事に関するお問い合わせ先
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福祉部健康づくり課包括支援担当
能勢町栗栖82番地の1（保健福祉センター）
電話:072-731-2160
ファックス:072-731-2151
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更新日：2024年12月02日