放課後児童クラブ 各種申請様式
常時保育・長期保育 入会関係様式
（様式第1号）放課後児童クラブ入会申込書 (PDFファイル: 169.0KB)
・入会する児童ごとに提出が必要です。（きょうだいがいる場合は複数枚）
・裏面の入会児童関係調書も必ず記入してください。（斜線部分は記入不要）
（様式第2号）勤務証明書 (PDFファイル: 63.9KB)
（様式第3号）自営業等証明書 (PDFファイル: 50.2KB)
（様式第4号）入院等証明書 (PDFファイル: 63.6KB)
・いずれか1種類（全て保護者のもの）
・就労等の場合は、保護者の勤務証明書、自営業等証明書に勤務先等で証明を受けてください。
・内職の場合は、勤務証明書に発注元で証明を受けてください。
・病気等の場合は、入院等証明書に医師の証明を受けてください。
※医療機関任意様式の診断書（原本）でも可。
・出産の場合は、母子手帳の写しを添付してください。
・一度に複数人の入会申請を行う場合は、1セットで構いません。
（きょうだい人数分の、勤務証明書等を用意する必要はありません。）
保育料に関する様式
（様式第11号）放課後児童クラブ保育料減免申請書 (PDFファイル: 75.8KB)
・保育料の減免制度に該当し、減免を希望する場合のみ提出してください。
（一時的保育除く）
・減免申請事由によって添付書類が異なります。
・一度に複数人の減免申請を行う場合は、1枚で構いません。
（様式第6号）能勢放課後児童クラブ保育料口座振替依頼書 (PDFファイル: 214.3KB)
・保育料の納付方法を「口座振替」で希望される場合はご提出ください。
・取扱金融機関は、池田泉州銀行（本店・各支店）です。
・一度に複数人の振替依頼を行う場合は、1セットで構いません。
共通様式
（別紙様式1）児童状況票・健康カード (PDFファイル: 380.0KB)
・入会する児童ごとに提出が必要です。（きょうだいがいる場合は複数枚）
（別紙様式2）個人情報の取扱いに関する同意書 (PDFファイル: 256.7KB)
・一度に複数人の入会申請を行う場合は、1枚で構いません。（連名で記入可）
（様式第9号）放課後児童クラブ退会届 (PDFファイル: 54.0KB)
・入会の要件に当てはまらなくなった場合や、連続して90日を超えて欠席される場合（長期保育の場合、秋休みを除く各長期休暇において、1日も利用する見込みがない場合）に、ご提出ください。
・退会される日付により、当該月の保育料が減額される場合があります。
（様式第10号）放課後児童クラブ休会届 (PDFファイル: 55.3KB)
・病気等の理由により14日以上にわたり欠席される場合にご提出ください。
（届け出がなく、30日を超える無断欠席が見られる場合は、入会許可の取消しを行います。）
※長期保育における休会届の適用はありません。
一時的保育事業用様式
（様式第1号）放課後児童クラブ一時的保育事業利用登録書 (PDFファイル: 108.4KB)
・登録する児童ごとに提出が必要です。（きょうだいがいる場合は複数枚）
・登録書を提出いただき、保険適用の手続完了後、利用申込が可能となります。
・登録は年度（4月～3月）ごとになりますので、学年ごとに手続きが必要です。
（前年度登録済の方も自動更新ではありませんので、ご注意ください。）
（様式第2号）放課後児童クラブ一時的保育事業利用申込書 (PDFファイル: 73.3KB)
・申込みは利用希望日の1か月前から、3日前（土日祝日除く）までにお願いします。
※利用前日・当日の申込みまたは1か月以上先の申込みはお断りしています。
関連リンク
- この記事に関するお問い合わせ先
-
福祉部福祉課福祉担当
能勢町栗栖82番地の1（保健福祉センター）
電話:072-731-2150
ファックス:072-731-2151
メールフォームでのお問い合わせ
更新日：2023年11月20日